各县市区人民政府，岳阳经济技术开发区、城陵矶新港区、南湖新区、屈原管理区，市直各单位，中央、省属驻岳各单位：

《岳阳市城乡居民大病保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

岳阳市人民政府办公室

2016年9月12日

岳阳市城乡居民大病保险实施方案

为进一步健全和完善多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病医疗保障水平，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施方案>的通知》（湘政办发〔2015〕92号）等有关规定，结合第一足球网实际，制定本实施方案。

一、基本原则和主要目标

坚持以人为本、保障大病，城乡统筹、政策联动，政府主导、专业承办，稳步推进、持续实施的原则，全面推进城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）。2016年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险（以下统称“城乡居民基本医保”）的参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、基金筹集和管理

（一）基金筹集。

1.统筹层次。大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。已经启动大病保险试点的县市区，承办大病保险合同期满后全部实行市级统筹。

2.筹资标准。在大病保险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%左右。2016年按人均27元筹集大病保险资金，大病保险基金从城乡居民基本医保基金总额中提取。从2017年起根据政策适时调整筹资标准。

3.筹资方式。市人社局会同市财政局依照当年大病保险筹资标准，向各县市区下达大病保险资金上解任务。各县市区财政局每年度分两次向市财政局上解大病保险资金，1月31日前依据上年度参保人数和当年大病保险筹资标准的50%上解到市财政大病保险资金专户，8月31日前按当年本市上报省和国家的参保申报人数和当年大病保险筹资标准将全年大病保险资金的差额部分上解完毕。

（二）基金管理。

1.管理原则。遵循“安全完整、规范有效、全程控制、严格监管”的原则。

2.财务管理。市人社局授权市医保处设立大病保险收入户、支出户，承办大病保险的商业保险机构单独建账、单独核算、专款专用。

3.资金拨付。市财政局根据市医保处用款申请，将大病保险资金拨付至市医保处大病保险支出户，市医保处每年按合同约定将资金拨付给承办大病保险的商业保险机构。

4.承办费率。商业保险机构承办大病保险的费率（包括盈利率与经营管理成本费率）原则上控制在大病保险筹资总额的3%—5%，大病保险费用在拨付给商业保险机构的大病保险资金中支付。

5.定期对账。市医保处与商业保险机构应建立定期对账制度，及时掌握商业保险机构支付大病保险资金的情况。商业保险机构每月定期分别向市人社局、市财政局报送大病保险资金的使用情况。

三、保障内容

（一）保障对象和范围。大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医保的人员，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。

（二）合规医疗费用。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2011年版）、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。    同时，根据国家、省有关政策适时调整合规医疗费用范围。

（三）补偿标准。原则上大病保险补偿起付线标准不高于本地区统计部门公布的上年度城乡居民人均可支配收入，经民政部门依法认定的低保困难群众和特困供养人员的大病保险补偿起付线降低50%。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险补偿起付线以上的费用，原则上分四段累计补偿：在3万元以内（含3万元）的部分报销50%，3万元以上至8万元（含8万元）的部分报销60%，8万元以上至15万元（含15万元）的部分报销70%，15万元以上的部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。根据政策适时调整大病保险补偿起付线标准、支付比例和补偿封顶线。2016年大病保险补偿起付线为12000元。

四、制度衔接

强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难，且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

五、承办服务

（一）招标承办。第一足球网从省医改办招标确定入围的5家承办全省大病保险的商业保险机构中，按照从高分到低分的原则选定2家商业保险机构承办全市大病保险业务。

（二）合同管理。根据省医改办统一制定的合同范本，市人社局与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，一个合同期限为3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人合法权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

（三）动态调整。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，应全额返还至基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由商业保险机构和城乡居民基本医保基金按30%、70%的比例分担；非政策性亏损由商业保险机构自行承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由市人社局、市财政局商大病保险承办机构提出具体解决方案。

（四）规范服务。商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费收入实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算；要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

六、监督管理

（一）加强大病保险运行的监管。相关部门单位要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人的合法权益。人社部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息的安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）规范医疗服务行为。卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人社、卫计部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

（三）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门单位和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

七、保障措施

（一）加强组织领导。由各级医改办牵头，组织人社、卫计、财政、民政、发改、金融等部门建立大病保险协调推进工作机制，加强协作，密切配合，统筹协调，明确工作进度，制定具体方案和工作计划，精心组织实施，确保大病保险政策落实到位。

（二）加强督导检查。人社部门要支持和指导大病保险制度实施工作，建立督导、考核、评估机制，密切跟踪各地工作进展，研究实施中出现的新情况新问题，及时总结推广好的经验做法。

（三）加强移交对接。卫计部门要按照市政府的统一安排，将新型农村合作医疗的机构、人员、系统数据、保险基金和财务账目、档案等及时移交给人社部门，做到无缝移交对接，确保参保人的合法权益。

（四）加强政策宣传。各地要采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众真正理解政策。同时，合理引导社会预期，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。

本方案从发布之日起施行。在本方案发布之前，已经开展大病保险但合同未到期的地区，可继续执行原方案，合同到期后实施本方案。