YYCR—2016—00011

各县市区人民政府，岳阳经济技术开发区、城陵矶新港区、南湖新区、屈原管理区，市直各单位，中央、省属驻岳各单位：

为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，推动医疗保险事业可持续发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）精神，结合第一足球网实际，现就整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，以及市辖区城乡居民医保纳入市级统筹，提出如下实施意见。

一、基本原则和总体目标

坚持统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，上下联动、有序推进，完善机制、提升效能的原则，按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的要求，理顺城乡居民医保管理体制，优化职能配置和机构设置，在2016年底前建立全市统一的城乡居民医保制度，促进城乡居民医保制度更加完善、保障更加公平、管理服务更加规范、医疗服务更加高效。

二、整合工作内容

（一）整合管理职能。将城镇居民医保、新农合管理和经办职能整合归口到人社部门。按照“编随事走、人随编走”的原则，在2016年10月底前，及时做好机构设置和编制、人员划转、聘用人员后续管理工作，严格按照相关规定做好资产、资金、文书档案、数据资料（含纸质和电子文档）等移交工作。

市级医保经办机构根据整合后的职能要求，完善机构设置。各县市区要在城镇居民医保经办机构和新农合经办机构的基础上，整合成立县级城乡居民医保管理服务中心，归口县级人社部门管理。县级城乡居民医保管理服务中心的编制配备由县市区本部和派驻乡镇专职审核人员两部分组成，其中县级城乡居民医保管理服务中心本部的编制配备，由县市区人社部门商同级机构编制部门，从原有医保经办机构和新农合机构编制中划转，并不得突破原有机构编制总量；各乡镇专职审核员编制配备1名（从原新农合专职审核员编制中划转解决），作为县级城乡居民医保管理服务中心派驻乡镇的专职审核员。

（二）统一参保范围。城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及国家、省规定的其他人员。

（三）统一筹资政策。城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。2017年，城乡居民医保筹资标准不低于570元/人（其中个人缴费不低于150元）。2017年以后，根据国家有关政策规定和经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，逐步提高政府补助和个人缴费标准。有条件的乡镇、街道、村集体和用人单位可对居民及职工供养的直系亲属给予缴费补助。对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助；对纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予补贴；对已经建档立卡但没有纳入低保对象的农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政补助等渠道给予补贴。

城乡居民医保实行年缴费制度，居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位整体参保。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费、短信提示缴费等便捷的缴费续保模式。每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。为平稳过渡，2017年度参保缴费期为2016年10月1日至2017年2月28日，屈原管理区2017年度参保缴费期维持原规定不变。

各县市区人民政府（管委会）负责城乡居民医保参保筹资工作，城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算安排，应当及时、足额拨付到位。明确乡镇、街道、村、社区组织居民参保缴费的工作责任，工作经费由同级财政安排。

（四）统一保障待遇。综合考虑经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等差异性因素，合理确定城乡居民医保住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。建立全市统一的单病种付费报销管理机制，适当拉开不同等级医疗机构基金支付比例差距，引导参保人员按照分级诊疗的制度规范有序就医。做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接。城乡居民医保制度启动实施后，设置1年过渡期，按照“就高不就低”的原则，妥善处理好原城镇居民医保、新农合与城乡居民医保差异导致的个案问题。

完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求，按照城乡居民医保基金总额15%左右的比例，建立适合的门诊医疗统筹基金，重点解决参保人员门诊多发病、常见病医疗问题。

（五）统一医保目录。从2017年1月1日起，在全市统一执行新版湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。新版湖南省基本医疗保险目录建立之前，继续执行现行城镇基本医疗保险和新农合相关目录。

（六）统一协议管理。将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。符合条件的村卫生室和社区卫生服务机构纳入城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构范围，村卫生室由乡镇医疗机构统筹管理。统一城乡居民医保协议医疗机构管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，推进分级诊疗制度建设，逐步形成分工合理的就医格局。

（七）统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。建立城乡居民医保基金过程中，市、县市区人民政府（管委会）要对本辖区城镇居民医保基金和新农合基金进行审计，基金存在缺口的，要积极妥善解决。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，执行社会保险基金财务制度和会计制度，按年度编制城乡居民医保基金收支预算和决算报告。严格执行基金监督制度，人社部门要对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金的筹集、使用和结余情况。财政、审计部门要按照各自职责，对基金的筹集、运行、使用和管理情况实施监督。市、县市区人民政府（管委会）要成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。成立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

三、整合工作要求

（一）提高统筹层次。城乡居民医保原则上实行全市统一政策、统一经办流程和信息管理。市辖6县市及屈原管理区要建立城乡居民医保风险调剂金制度，实行县级统筹管理基金和县本级经办城乡居民医保业务。市级城乡居民医保风险调剂金按照年筹资总额5%筹集。市本级与市辖区（含岳阳楼区、云溪区、君山区、岳阳市经济技术开发区、城陵矶新港区、南湖新区）采取“全市统一政策，基金市级统筹、分账核算、分级经办”模式实施城乡居民医保基金市级统筹，实现“政策、信息、基金、经办、监管”统一，基金收入和支出由市本级管理，区只设基金支出过渡户，不设财政专户。各区负责具体经办，经办机构和人员由各区负责管理。

各地要根据本辖区经济发展状况、医疗服务水平、费用控制指标等因素，科学制定基金管理办法和考核标准，明确管理责任，发挥医保管理和经办机构的积极性和主动性。实行全市统一的异地就医即时结算政策，建立市级结算平台和异地就医结算周转金制度，做好医疗保险关系的转移接续工作，实现全市范围内就医即时结算。

（二）完善信息系统。各地要加大医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，形成稳定可靠的财政投入机制。城乡居民医保制度整合期间，原城镇居民医保信息系统、新农合信息系统同时运行，同时补充、核实和规范基础数据，做好整合信息系统的准备。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则，加快整合城乡居民医保信息网络，建立统一的参保人员、医保药品、诊疗项目、服务设施范围目录、病种目录、医疗机构数据库，健全医保信息系统数据标准和运行规范。推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用，做好与居民健康卡之间数据和功能的互补共享。统筹推进各级社会保障平台信息网络建设，实现信息系统与所有经办机构、定点医药机构对接。推广“互联网+医保”益民服务。

（三）完善支付方式。全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合支付方式，逐步健全风险控制和费用分担机制。建立健全医保管理机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，健全完善药品集中采购办法，推动形成合理的医保药品支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

（四）强化监督管理。制定基本医疗保险监督管理办法，强化医疗保险对医疗服务的监控作用。卫计部门要切实履行行政管理责任，全面加强医疗服务质量管理，规范医疗收费和医疗服务行为。人社部门要充分运用协议管理以及信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，切实加强对医保和医疗服务行为的监督检查，督促严格履行医保服务协议，依法依规严厉查处套取、骗取医疗保险基金的行为。

四、加强组织领导

（一）加强统筹协调。成立岳阳市整合城乡居民医保制度协调小组，由市政府分管副市长任组长，市医改办和机构编制、发改、民政、财政、人社、卫计、审计等相关部门为成员单位。各县市区人民政府（管委会）要成立相应的协调机构，加强对整合工作的组织领导。

（二）明确职责分工。协调机构负责加强制度整合与统筹协调，协调相关部门做好制度整合的跟踪评价、经验总结和推广工作；机构编制部门负责管理和经办职能调整、机构编制划转工作；发改部门负责整合工作与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接；民政部门负责城乡低保对象身份确认及其参保缴费的资助工作，做好城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，保障经办工作经费；人社部门负责整合工作的组织实施，以及新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案等接收工作，负责城乡居民医保制度及配套文件的起草制定；卫计部门负责整合过渡期新农合参保人员待遇保障、队伍稳定工作，配合做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。

（三）加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民医保的重要意义、制度整合后的具体政策和经办服务流程，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。

岳阳市人民政府

2016年10月26日