让群众在家门口看病更有“医靠”

　　8月11日，记者从湖南省医保局了解到，该局联合省财政厅、省卫生健康委等部门印发了《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》（简称《意见》），提出判定为紧密型且实质运行的医共体，实行医保总额付费管理，并从多个方面推进紧密型县域医共体医保支付方式改革。

　　医共体实行医保总额付费管理

　　《意见》明确，根据国家评判标准，自评达到标准的县域医共体由市级部门联合评定，判定为“紧密型”且实质运行的医共体实行医保总额付费管理。

　　基金的总额预算方面，要在市级统筹基础上，由市级统筹区医保部门按照以年度基金支出预算为基础，综合考虑基金筹资额、医共体功能定位、服务数量和质量、总额支付范围、基金运行风险等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标，医共体预算总额应与基金收入变化幅度相适应。

　　县域内组建两个以上医共体的，根据医共体覆盖参保人员数量，结合近年医疗服务提供情况和医保基金支付情况，合理确定各紧密型医共体年度预算总额。统一统筹区内医保基金总额预算政策，不得就县域医保基金收入总额实施“一包了之”。

　　《意见》明确了总额支付范围，原则上除由第三方承办的保险基金、县域内非医共体成员单位医药费用外，参保人员门（急）诊、慢特病门诊、住院医疗、县域外就医、“双通道”管理药品、恶性肿瘤门诊放化疗等参考住院管理的费用以及医保基金支付的家庭医生签约服务费纳入支付范围。

　　探索总额付费下多元支付改革

　　具体如何支付改革？《意见》提出，构建多元复合支付模式。在医保总额预算管理基础上，DRG/DIP政策框架范围内，在医共体内探索开展总额付费下多元支付改革。

　　对住院医疗服务，主要按DRG/DIP进行付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行门诊按人头付费，压实基层卫生机构责任，通过激励约束机制激发基层卫生机构增强活力和提升能力；探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步形成统一、规范、有序、高效的多元复合医保支付体系。

　　支付结算管理方面，原则上除由第三方承办的保险基金、县域内非医共体成员单位医药费用外其余基金支出均纳入支付范围。同时在医保总额预算管理基础上，DRG/DIP政策框架范围内，在医共体内探索开展总额付费下多元支付改革。原则上月度费用申报后30个工作日内完成月度结算费用拨付，可按协议向医共体牵头单位拨付预付金，缓解其资金运行压力。

　　建立适合医共体的激励约束机制

　　各地医保部门须切实履行医保基金监管和考核责任，重点围绕提升基层服务能力、促进分级诊疗实施、提高基金使用效率、助推基层医疗卫生服务均等化等方面，建立成效考核与基金结余挂钩机制。

　　湖南省医保局相关工作人员介绍，激励约束的成效考核指标包括但不限于：医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等。

　　同时，建立基金结余留用、合理超支分担机制。具体留用比例根据成效考核结果确定，同时不可抗力因素导致的超支，视基金运行情况予以合理分担。

　　《意见》还特别明确，为支持中医药广泛运用和传承创新发展，可根据医共体内中医药服务占比，予以适当倾斜和支持。

　　湖南省医保局要求，各地要加强医共体医疗服务行为综合监管，各部门密切联动，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，重点监督医共体总额付费下推诿病人、降低医疗服务质量和标准、分解住院等损害参保人利益的行为。