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　　为深入推进医疗保险基金管理工作中的突出问题专项治理，严厉打击违反规定使用医疗保险基金的行为，保障医疗保险基金的安全稳定运行，确保广大参保人员的直接利益及医疗保险基金的安全，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，现特向社会各界公开征集有关违反规定使用医疗保险基金的问题线索。

　　一、问题线索范围

　　（一）定点医疗机构涉及线索范围。虚假住院，通过收集医保凭证空套空刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、虚构医疗服务、虚构住院、伪造医疗文书等手段，骗取医保基金；串换项目，将医保目录外的药品、耗材、诊疗项目串换为目录内项目进行结算；违规收费，重复收费、自立项目收费、分解项目收费、超标准收费、串换药品耗材诊疗项目收费等不规范收费行为；不合理诊疗，过度诊疗、违规诊疗等导致医保基金浪费。

　　（二）定点零售药店涉及线索范围。盗刷医保卡（医保电子凭证）行为，将医保卡余额兑换现金或充值其他账户（如会员卡），通过收集他人医保卡或伪造身份信息刷卡结算，诱导参保人将医保卡长期留存药店进行“空刷”套现；虚构医药服务并使用医保基金结算行为，伪造药品销售记录，虚构未实际发生的交易，虚增药品数量或价格，伪造处方或票据，“双通道”药品无处方销售，或虚拟处方、互联网首诊、无实体医疗机构等不合规互联网处方问题；串换药品，用医保目录外药品或其他物品串换医保目录内药品进行销售并医保结算；超量开药，违规为参保人员超量开具药品，或有组织套取医保基金，导致医保基金不合理支出；参与或协助倒卖“回流药”问题，回收参保人员的医保药品进行二次销售，骗取医保基金。

　　（三）职业骗保人涉及线索范围。通过协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销、协助医院组织参保人员虚假住院、组织转卖倒卖药品。

　　（四）参保人涉及线索范围。通过转卖倒卖药品、重复报销、出借医保凭证、医保卡的钱套现，伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、冒用他人医保凭证就医购药、隐瞒第三方责任享受医保待遇、参与或配合他人欺诈骗保，或为死亡人员继续办理医保待遇等方式欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

　　二、举报工作规范

　　欢迎广大人民群众参与到医保基金监管工作中，依法依规、实事求是检举反映医保定点医药机构违法违规问题，鼓励实名举报，我局将按照有关规定严格保密举报人个人信息，依法依规查处违法违规使用医保基金行为。

　　三、举报奖励标准

　　举报经查证属实的，按照查实金额的一定比例给予奖励，最高可获得20万元的举报奖励金。

　　四、举报联系方式

　　岳阳市举报电话（区号0730）、电子邮箱及邮寄地址如下：

岳阳市医疗保障局

2025年4月7日