各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、乡村振兴局：
根据省医保局等7部门《关于强化三重制度综合保障梯次减负功能扎实做好乡村振兴医保帮扶监测工作的通知》(湘医保发〔2022〕28号)和省医保局等3部门《关于进一步做好医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作的通知》(湘医保发〔2022〕57号)精神，为进一步贯彻落实好省委省政府和市委市政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接决策部署，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，严格防止不合理医疗费用发生，规范医疗机构医疗服务行为，减轻困难群众医疗费用负担，坚决守住防止规模性因病返贫底线。现将严格控制返贫监测对象等困难群众及稳定脱贫人口住院自负费用比例有关事项通知如下：
一、强化组织领导，压实工作责任
各单位要认真贯彻落实中央和省委省政府、市委市政府决策部署，充分认识巩固拓展医疗保障成果同乡村振兴有效衔接工作的重要性，加强组织领导，坚持“一把手”负总责、分管领导具体负责、相关部门通力协同，保证组织领导到位，责任分解到位，工作落实到位，严格控制返贫监测对象等困难群众及稳定脱贫人口住院自负费用比例，有效减轻困难群众的住院费用支出。要强化督导调度，凝聚工作合力，认真研究解决推进过程中发现的问题，确保困难群众及稳定脱贫人口住院自负费用比例控制落实到位，切实提高群众的获得感和幸福感。
二、加强监督管理，严控各项费用
（一）严格控制住院费用结构。防止返贫监测对象等困难群众及稳定脱贫人口就医时，卫生材料超限价部分自负费用和全自负费用之和占医疗总费用比例：一级及以下医疗机构不超过10%,二级医疗机构不超过15%,三级医疗机构不超过20%。特困人员住院原则上使用基本医保目录内的药品、耗材，监测对象等困难群众住院基本医保目录外费用比例原则上控制在10%以内。以上指标纳入医保服务协议管理，自负费用超过相应比例的，纳入医疗行风管理突出问题整治专项工作重点核查范围。
（二）严格规范医疗服务行为。各级医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比，困难群众及稳定脱贫人口人员住院原则上使用基本医保目录内的药品、耗材。各级定点医疗机构要规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，必须事先沟通，征得同意后，由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。
（三）积极开展专项整治工作。各级医疗卫生机构要按照省、市统一部署，开展自查自纠工作，组织专业质控机构人员定期开展住院控费工作检查，对过度诊疗、重复开药、未经批准使用目录外用药、冒名顶替、虚假医疗等违法违规行为实施有效监管，对查出的问题逐一明确整改措施、整改时限，确保专项整治行动取得实效。各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗卫生机构日常监督检查，重点检查医疗机构是否存在过度检查、过度用药、过度使用医用耗材等情况；是否存在对无手术指征患者实施手术、非肿瘤患者实施化疗、非必要使用大型医疗设备辅助治疗的不规范诊疗等情况；是否制定完善抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；是否存在医务人员在医疗服务中开单提成的情况；是否制定具体防范措施；是否制定完善医用耗材管理制度等。
三、加强教育培训，强化工作保障
（一）不断提高政治站位。要坚持问题导向和目标导向，确保责任落实、政策落实、工作落实。各医疗卫生单位要制定完善工作方案，成立工作专班，加强部门协同，优化工作流程，做好困难群众身份识别，组织人员定期开展过度医疗和住院用药、耗材等控费工作检查，切实加强医疗费用管控，确保问题“清零”。
（二）持续加强教育培训。各单位要加强健康帮扶政策、医保政策、帮扶对象诊治目录外医疗控费等方面政策的培训学习，自觉规范诊疗行为，坚决杜绝小病大治、过度医疗、未经批准使用目录外药品、耗材、诊疗技术等违规现象发生。
（三）建立健全追责制度。市医保局、市卫生健康委、市乡村振兴局将对困难群众及稳定脱贫人口控费工作进行不定期督导检查，对医疗费用控制工作不力、自负费用比例超标的单位进行通报批评、限期整改；对不遵守医疗服务行为相关规定、违规诊疗的单位和个人进行警示约谈、严肃查处，造成严重后果和恶劣影响的依法依纪问责追责。
岳阳市医疗保障局 岳阳市卫生健康委员会
岳阳市乡村振兴局
2023年1月30日