岳医保字〔2024〕3号A1类 同意公开
对岳阳市九届人大四次会议第040号建议的答复
周红霞代表：
您提出的《关于提升城乡居民医保管理精准化的建议》收悉，现答复如下：
一、关于完善参保人员信息库建设，提升参保人员信息精准化
今年1月9日，省税务局、省医保局，联合印发 《关于推广使用湖南省医疗保障基层服务平台全民参保功能模块的通知》（湘税函〔2024〕3号），进一步实施精准参保扩面，推动全民参保计划，依托湖南省医疗保障基层服务平台全民参保功能模块，全面掌握全省基本医疗保险应保群众（含户籍人口及常住人口）明细数据，通过大数据对比，精准定位应参未参人员，高效辅助基层开展城乡居民基本医疗保险费集中征缴工作，提升参保扩面效率，有力推动全民参保计划。为帮助基层熟练掌握基层服务平台操作办法，3月22日省医保局组织全省医疗保障系统开展基层服务平台操作培训会，目前此项工作第一足球网正在积极推动中。
二、关于设置个人缴费累积账户，提升基金使用精准度
2019年8月，省医保局、省财政厅、省卫健委印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）明确：实行个人（家庭）账户的统筹地区，应于2020年1月1日起取消个人（家庭）账户，全面实行普通门诊统筹。同时，进一步完善了城乡居民医保门诊保障政策，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，一是将高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保支付。二是全面开展城乡居民医保普通门诊统筹。参保居民在定点的基层医疗卫生机构就诊时，不设起付标准，报销比例统一提高到70%，一个年度内城乡居民在基层医疗卫生机构看门诊最高可报销400元。三是建立“两病”门诊用药保障机制，明确城乡居民高血压、糖尿病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。
今年4月19日，省医保局下发《关于征求〈关于建立健全城乡居民基本医疗保险参保缴费激励约束长效机制的实施意见（征求意见稿）〉意见的函》，拟建立对连续参保三年的群众，在第三年及以后设置支付比例增加值、起付标准减少值、大病保险个人自付减免额度和提高大病保险支付限额的连续参保缴费激励机制；建立对断缴2年及以上的，降低基本医保、大病保险支付比例和对断缴1年以上的按不同比例提高个人缴费标准的间断参保缴费约束机制。我局已组织全市医疗保障系统认真研究并提出了意见建议。
三、关于加强医保报销合法性监督，减少医疗资源浪费，确保基金安全
我局始终坚持把维护医保基金安全作为首要政治任务，立足本职岗位，认真履职尽责，多措并举，运用日常稽核、专项整治、交叉检查、智能监管等多项措施，坚持问题导向，从严从重打击医保领域欺诈骗保行为。一是坚持政策宣传常态化，营造良好氛围。坚持“上医治未病”的思想，常态化开展医保政策宣传，让医保政策走进千家万户，进入机关社区、进入医院药店，发动全社会共同抵制欺诈骗保行为。二是坚持监管稽核制度化，规范监督检查。按照分级管理和属地管理相结合的原则，认真落实《岳阳市深化医保领域“放管服”改革推进定点医药机构分级管理实施方案（试行）》要求，在全市实行基金监管网格化管理。三是坚持专项整治精准化，重拳惩治违法。2023年全市共作出行政处罚71起，暂停医保结算9家，解除协议1家，移送卫健、财政部门1起，公安机关1起，累计追回及罚没款3168.98万元，曝光典型案例4起，其中国家局曝光台1起，省局曝光台3起，监管高压态势倒逼医药机构逐年规范医疗服务行为。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2024年6月7日
承办负责人：许军民
承办人及联系电话：宾黎 0730－8251753