岳医保字〔2024〕5号A1类 同意公开
对岳阳市九届人大四次会议第128号建议的答复
彭雅丽代表：
您提出的《关于加强城乡居民医疗保险参保缴费工作的建议》收悉，结合医保部门工作职责，现答复如下：
一、工作推进情况
（一）关于加大宣传力度，努力实现参保全覆盖。为进一步提高基本医疗保险参保人群对医保政策的知晓度，努力扩大基本医疗保险覆盖面，全市医保系统每年投入大量的人力物力财力全方位开展宣传活动。2023年印发《岳阳市“清廉医保 岳惠万家”宣传活动方案》（岳医保发〔2023〕31号），2024年印发《“医保春风进万家”活动方案》（岳医保发〔2024〕11号），统一宣传口径，明确宣传内容、宣传形式和宣传责任，在全市深入开展医保政策宣传活动。一是开展线下宣传。以“清廉医保、岳惠万家”和“全民参保有保障、医保护航惠万家”为主题开展了两次大型的全民参保计划集中宣传活动。全市医保系统组建了52支“医保明白人”宣传队，2023年至今，全市共投入宣传经费近500万元，制作宣传栏2100余块，印制宣传单、手册、海报等资料260余万份，制作《医保政策一本通》，开展进机关、进社区、进村组、进企业、进医院“五进”上门宣传活动，引导群众积极主动缴纳医保费。二是开展业务培训。截至2024年3月，全市举办医保政策宣讲292场，深入乡镇、村组开展政策宣讲。举办医保政策培训班371场，各县市区均召开了医保经办工作人员和定点医药机构工作人员培训、乡镇医保和税务征缴专干业务培训，全面提升基层经办人员业务水平。三是开展线上宣传。截至2024年3月，全市通过新闻媒体宣传报道600余篇，全市制作政策宣传短视频80余条。在国家医保局组织的“医保好声音”宣传大赛中，第一足球网制作的“注意了！2024年度城乡居民基本医疗保险参保指南来啦！”宣传视频获市州级三等奖，岳阳楼区获县区级一等奖，平江县获二等奖，汨罗市、岳阳县获三等奖。2024年第一足球网已完成参保487.43万人，其中居民427.68万人，职工59.75万人，常住人口参保率为97.65%，参保进度排名全省第四。
（二）关于切实优化报销政策，提高大病保障水平。一是全省统一基本医疗保障制度。2023年以来，湖南省印发《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，2023年1月起，取消地方政策性门槛，全面统一了全省基本医疗保险制度。2023年7月印发《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，2023年12月印发《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》，提升了参保人门诊慢特病保障待遇。二是大病保险政策向困难群众倾斜。职工和居民大病保险均对参保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，各段支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额政策。截至6月30日，2024年度岳阳市大病保险累计保障困难群众0.63万人次，大病保险基金支出2341.74万元。三是不断完善医疗救助帮扶体系。全市认真清理脱贫攻坚期扶贫资金，平移并入医疗救助基金。定期开展医疗救助补助资金管理使用交叉检查，建立《岳阳市医疗救助补助资金执行工作台账》，每月调度全市医疗救助资金执行情况。自2022年以来陆续印发了《岳阳市医疗救助实施细则》《岳阳市医疗救助申请工作流程》和《关于健全重特大医疗救助制度的若干措施的通知》，建立了较为完善的医疗救助制度体系。2023年、2024年市政府连续两年将医疗救助纳入市级重点民生实事项目，2023年全市医保参保资助、门诊救助和住院救助共46.17万人次，金额支出23590.51万元，目标完成率171%。截至6月30日，2024年全市医保参保资助、门诊救助和住院救助已完成36.81万人次，金额支出16392.88万元，已完成目标任务的122.7%。
（三）关于切实加强机构建设，提升管理服务质量。为进一步提升干部队伍能力素质，提高全市医保经办系统经办能力和业务水平、管理服务质量，一是开展集中培训。结合岗位练兵、以老带新等形式，培训采取个人自学、集中授课和专题考试等方式进行，真正使干部学有所获，学有所益。培训时间覆盖全年，从本单位专家授课，到外请专家教授授课，不断提高干部的综合素质和履职能力。二是外出调研学习。先后组织7批次调研组，赴山东、江西、贵州等地调研，学习借鉴DIP支付方式改革、长护险和医保经办工作先进经验。去年7月，经市委市政府批准，组织全市医保系统骨干力量，赴厦门大学开展了医保经办能力提升集中培训，提升全系统干部谋工作、做决策、抓落实的基本功。三是务求培训实效。以考促学，组织开展理论测试，认真组织开展全市医保系统练兵比武活动，营造“创先争优、比学赶超”的良好氛围。今年5月30日，在全省医保经办练兵比武中，第一足球网获得团队二等奖，参赛的4名同志全部获奖，其中二等奖2名，三等奖1名，优胜奖1名。
（四）关于切实完善工作制度，不断加大监管力度。我局紧紧围绕省局总体工作部署，以智能审核、自查自纠、专项检查和内部审计等为手段，上下联动、多措并举，持续打击医保基金欺诈骗保行为。一是严查违规行为，维护基金安全。今年以来，全市共对1196家定点医药机构开展日常检查，稽核全覆盖完成率51%，对29家定点医药机构予以行政处罚，对143家定点医药机构予以协议处理，累计追回违规金额2456.50万元，其中：追回本金877.17元，行政罚款738.9万元，自查自纠主动退缴173.47万元，智能审核拒付666.96万元，移送纪委16起，公安3起，卫健2起，接收处理投诉举报54起，落实举报奖励1起，奖励举报人1500元。二是创新监管模式，强化内部管控。印发《岳阳市医疗保险基金内部审计工作方案》，委托第三方会计师事务所对全市医保经办机构基金财务、业务及内控全口径全覆盖审计，目前已完成全部县市区局的现场审计工作。另外，积极创新工作机制，采用“大数据分析+人工复核”的模式，对全市门诊统筹和药品耗材使用情况进行深入核查，实现全市30家医疗机构77个点位智能场景监管全部应用上线，市级“1+2+2”地区费用结算智能审核率达100%，得到省医保局调研组的高度肯定。三是深化宣传教育，提升监管能力。在医保政策宣传方面，组织开展基金监管集中宣传月系列宣传活动，通过电视、报纸、网络等多种渠道，通过召开会议、举办仪式等形式，深入机构和基层与参保人面对面交流，广泛宣传医保基金安全的重要性。在提升监管水平方面，组建15人专项检查组，在省局统一安排下先后赴常德市中心医院和长沙中南大学湘雅附一医院开展重症医学科医保基金使用监管专项调研飞行检查。举办全市医保基金监管暨规范执法专题培训班，特邀省医保局、市司法局及第一足球网行政执法工作专家进行授课。编印《行政执法工作制度》汇编，规范办案流程，不断完善基金监管制度建设。
二、下步打算
下一步，我们将充分吸纳您提出的意见建议，从以下四个方面全力做好城乡居民基本医疗保险管理工作落实。
（一）激励约束并举，建立长效机制。贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），建立居民医保参保激励约束机制。一是落实公民依法参保的权利和义务，压实各级政府及部门责任，形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共建共治共享格局，落实依法参保。二是建立对居民医保连续参保和零报销人员的大病保险待遇激励机制。对连续参保满4年和当年基金零报销的参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，累计提高总额不超过统筹区最高封顶线的20%。三是对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。
（二）加强政策宣传，提升参保活力。一是加强基层镇村干部的医保征缴和待遇政策培训，明确工作责任，建立激励督导机制。二是加强对广大群众的医保政策宣传，重点宣传为什么要参保、为什么要提标和怎样便捷缴费。用群众身边的正反面典型案例宣传参保的好处与不参保的坏处，帮群众算好经济账。三是落实“帮代办”措施，对老年人、残障人士等特殊群体上门服务，一对一给予帮助。
（三）推行网格管理，实行精准征缴。一是探索开展网格化管理。5月份开始，在中心城区开展医保征缴工作网格化管理试点。岳阳楼区、经开区、南湖新区各选取一个有代表性的社区，依托村（社区）网格员，开展“扫楼”行动，逐户上门宣传医保政策，摸清参保情况，结合上年度参保人员明细，进一步澄清参保底数，建立本地参保、异地参保和未参保人员台账，深入了解未参保群众的真实原因，在2025年度的医保征缴工作中，实行精准征缴。后续，将在全市范围内推广实施。二是科学核定参保任务。向省医保局汇报反映群众意见大、征缴难度大的实际，结合各地常住人口与户籍人口情况，请求科学核定第一足球网参保工作目标任务。
（四）强化工作协同，发挥救助功能。一是加强动态监测。全面落实风险预警制度，联合民政、农业农村、残联等职能部门定期筛查预警、按月推送信息，确保困难群众应救尽救不遗漏。二是严控医疗费用。做好基金监管结合文章，在协议管理基础上，将困难群众住院控费管理纳入医保基金稽核检查范围，对医疗机构诊疗行为实施有效监管。三是联动社会救助。探索建立政府主导、社会筹资、医保参与、制度完善的社会慈善联动救助机制，在三重保障制度基础上规范开展慈善救助，指导商业保险公司推广普惠型商业健康保险。
（五）创新监管方式，维护基金安全。一是继续开展基金内审。对照上半年内审发现的问题，切实抓好整改落实，确保问题全部整改完毕。二是推进医保诚信体系建设。借助信息化手段、专业化队伍、联动机制等，不断加强对医保基金的监管，推进打击欺诈骗保专项治理，依法依规打击医保领域违法违规行为，主动公示“黑名单”，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，持续推进打击欺诈骗保、医药领域不正之风与腐败问题的一体纠治。三是规范行政执法。贯彻落实《岳阳市医疗保障局行政执法制度汇编》文件要求，规范第一足球网医保领域执法行为，切实提高依法行政水平。四是加强部门联动。联合法院、检察、公安、财政、卫健等部门，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，按照“以上查下、交叉检查”的原则，组织开展市内交叉检查，全面覆盖所有县市区，切实提升检查质效。五是借鉴探索先进经验。通过学习兄弟单位医保基金监管先进的经验和做法，结合工作实际，积极探索建立市级反欺诈大数据监管专区，加快构建事前、事中、事后全流程监管体系，加强门诊共济、医保药品倒卖、异地就医、DIP支付的智能监管力度，实现对医保基金使用的全方位监控。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2024年7月31日
承办负责人：许军民
承办人及联系电话：宾黎 0730－8251753