岳医保字〔2023〕10号A1类 同意公开
对岳阳市政协九届二次会议第062号提案的答复
方奎明委员：
您提出的《关于进一步加强乡村医疗卫生工作的提案》收悉。现答复如下：
一、在乡镇卫生院等基层医疗机构落实医保倾斜政策
（一）适当提升了基层卫生机构医疗服务价格。在充分调查、严密论证的基础上出台了《关于规范基层医疗卫生机构医疗服务价格管理工作的通知》（岳医保发〔2020〕50号）文件，市医疗保障局在基层医疗卫生机构所开展的医疗服务项目，其价格原则上不得高于《岳阳市现行医疗服务价格目录（2019年）》中三类价格标准的80％情况下，结合基层医疗卫生机构医疗服务项目价格实际，对基层医疗卫生机构常用的诊查、护理、治疗、中医等76个服务项目价格进行了适当提高，极大提升了基层医疗卫生机构的工作积极性。
（二）设置基层病种，助推基层医疗机构发展。按照国家按病种分值付费（DIP）技术规范和第一足球网区域点数法预算总额和按病种分值付费（DIP）实施方案的有关要求，根据基层医疗机构的特点，以“同治同病、同治同价”为原则，在第一足球网DIP付费核心病种中选择基层医疗机构具备收治能力的病种确定为基层病种，形成第一足球网DIP付费基层病种目录，共有基层病种 。基层病种的分值，均为各医疗机构治疗对应病种的最终分数，不再考虑医疗机构系数，按照“同治同病、同治同价”的原则予以支付与结算。通过设立DIP付费基层病种，将一定程度缓解高等级医疗机构在医疗资源、优秀医疗人才、医疗费用等方面产生“虹吸效应”，进一步推动基层医疗机构能力建设，有效保障实施DIP付费后基层定点医疗机构可持续健康发展。
二、医保报销在乡镇医疗机构受限极小
（一）乡镇医疗机构起付线低，报销比例高
《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》明确，居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。居民医保基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。由此可知，作为基层医疗卫生机构的乡镇卫生院起付线最低，仅200元，报销比例最高，达85%。
（2）医保目录对乡镇医疗机构限制极小
梳理统计最新的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》共收载西药和中成药共 2967 种，其中限二级以上医疗机构（含首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方等情况）仅59个，其中大多数未经专家评审有容易滥用、风险较大等情况，占目录内药品总数比例仅为2%。这个微不足道的比例显然难以得出结论，即医保目录限制了乡镇卫生院的用药问题。且国家医保局多次在政策解读和答记者问都强调，将从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度，持续将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书范围，将用药选择权、决策权还给临床医生。
下一步，我们将通过在基层医疗机构全面推进DIP支付方式改革，充分发挥医保主动购买服务的作用，促进医疗服务供给侧改革，引导医疗资源合理配置。通过DIP支付方式改革，进一步强化医保标准化、精细化管理，促进基层医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动降低成本，在控制医疗费用过快增长的同时，提高医疗服务质量。
感谢您对岳阳医保工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2023年6月30日
承办负责人：陈双平
承办人及联系电话：陈志宇 0730－825156